
8个月大的男婴晓乐进食后身体不适,到河北邢台市中心医院儿科就诊。医生初步诊断为“过敏性皮疹、血管神经性水肿”,并开具医嘱“0.08mg盐酸肾上腺素注射液肌肉注射(立即)”。然而,护士实际操作时给晓乐注射了0.8mg。随后,晓乐出现哭闹、心率增快、面色红等症状。应家属要求,晓乐被转至河北省儿童医院进一步治疗。

因未达成调解,晓乐的父亲向法院提起民事诉讼,要求邢台市中心医院赔偿医药费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费等,并承担诉讼费、鉴定费等费用。
邢台市中心医院2月12日的门诊初诊病历显示,晓乐在进食蛋黄和核桃油后30分钟内出现了大量红色皮疹,伴有痒感和轻微肿胀。体格检查显示病理征未引出。初步诊断为“过敏性皮疹、血管神经性水肿”。医师开具处方药物“盐酸肾上腺素注射液”,剂量为0.08mg,用法为“肌肉注射立即”。
晓乐父亲表示,护士注射时家属在场,但对药物规格并不清楚。注射后,家属发现药瓶上写的是0.8mg。家属与护士多次沟通要求核对,但对方不承认,医生解释称药物会进行稀释。
事发当日,晓乐转入河北省儿童医院,入院诊断为:药物过量、荨麻疹、先天性心脏病、心肌损害、特应性皮炎。其中,损伤、中毒的外部原因主要为肾上腺素能受体显效药的有害效应。
晓乐父亲表示,经过多次交涉,12天后,邢台市中心医院将打错药的事补记进病历。病历显示,于2月12日14时24分发现患儿肌注肾上腺素剂量错误,应肌注剂量为0.08mg肾上腺素,实际操作为0.8mg肾上腺素,“随后出现哭闹、心率增快、面色红,查心电图提示窦性心动过速186次/分,监测血氧饱和度波动正常,血压波动于124-142/70-84mmHg,给予生理盐水、呋塞米促进代谢”。
病历还显示,应家属要求请心内科会诊,心内科会诊意见建议暂时观察,家属要求转上级医院进一步治疗。在医患办协助下,派医院救护车将晓乐转至河北省儿童医院。
既往检查资料显示,晓乐患有先天性心脏病,存在动脉导管未闭。晓乐父亲称,在注射过量肾上腺素后曾带晓乐复查,发现存在动脉导管的反向扩张等。事发后,家属向当地卫健部门投诉并与医院进行调解,邢台市中心医院提出给1万元的补偿,但家属未接受。诉讼中,晓乐父亲表示将向法院申请进行鉴定。
国家卫健委、国家中医药管理局发布的《关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知》要求,医疗机构要健全并落实用药安全相关制度,提高医药护技等人员防范用药错误的意识和能力,实施处方开具、调配、给药、用药的全流程管理。执行用药医嘱的护士等医务人员要认真进行核对,严格执行“三查七对”,确保给药的时间、途径、剂量等准确无误。鼓励医疗机构运用信息化手段,对临床用药全过程进行智能化审核与管理。
公开信息显示,“三查”指的是操作前查、操作中查、操作后查。“七对”指的是查对床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法。
最终,晓乐家属和邢台市中心医院已达成调解意见。














