今年1月，国家医保大数据监管平台捕获了一条异常的药品结算数据。根据这条线索，重庆市医保局工作人员前往綦江区偏远山村的两家村卫生室进行突击核查。
核查起因是一盒普通的云南白药。系统数据显示，这盒药品在北京的医院已经完成医保结算，本应进入患者手中用于治疗。然而不久后，同一盒带有唯一追溯编码的药品却出现在重庆綦江的深山卫生室。这种一药两次医保结算、跨越千里流转的现象背后隐藏着回流药倒卖的黑色链条。
通过现场问询、数据比对和线索摸排，当地医保部门确认存在回流药倒卖行为，并移交公安立案。目前该案已抓获嫌疑人11名，初步查实涉案金额200多万元，案件仍在侦办中。
回流药是指参保群众使用医保报销后开出来的药没有用于个人疾病治疗，而是低价卖给药贩子，药贩子再将这些药倒卖重新进入市场进行二次销售。这类非法利益链条涉及多个环节，各主体均谋取了非法利润。业内专家估算，全国每年“回流药”规模达近千亿元。
过去依靠人工巡查难以发现隐蔽夹带的回流药乱象，如今通过全国统一的医保智能监管系统和基于药品追溯码的大数据监管模型的应用，可以精准锁定疑点。药品追溯码相当于药品的“电子身份证”，实行一药一码，确保全程可溯、可查、可核。2024年4月，国家医保局探索推进药品追溯码在医保监管领域的采集应用，成为打击回流药违法行为的重要手段。
目前，国家医保局智能监管系统已全面落地，2025年起，依托药品追溯码的大数据监管模型全面实战运行，实现对每一盒医保结算药品的全程追踪和筛查。重庆綦江破获的案件显示，药贩子将回流药混在正规药品里卖给偏远村卫生室，利用基层对追溯码认知薄弱实现流通。此外，不法分子还通过伪造公章、随货同行单等手段，企图帮助回流药实现“隐身”。
长期以来，药品流通实行严格的行业规范，要求票、账、货、款四匹配。传统核查方式费时费力且易被规避。依托药品追溯码大数据监管模型，全国医保系统开展打击回流药专项行动，对多年难以根治的行业顽疾坚决亮剑、精准打击。2025年，国家医保局药品追溯码大数据模型筛查出涉嫌倒卖回流药的线索达到180余万条，经过深入核查和严厉打击，2026年该数字降至10余万条。
要根除回流药顽疾，还需严查虚假就医、超量顶格开药的骗保行为。国家医保局根据追溯码大数据向四川宜宾市医保局提供线索，联合公安机关侦破一起有组织开药、跨省倒药的大案。通过对医保结算明细和监控视频的分析，逐步厘清了从“组织开药—集中收购—跨省物流—网络销售”的完整犯罪生态闭环，最终查获大量涉案药品，涉案金额4000余万元。
随着医保监管力度加大，不法分子开始转向自费售药，通过快递发货等方式企图逃避监管。广州市医保部门依托追溯码大数据模型预警，成功打掉一个收药倒药的犯罪团伙。这些药品脱离正规监管，存在安全隐患。广东省广州市医保局基金监管处工作人员指出，一些注射剂长期脱离冷链会变质，但为了谋取利润，犯罪分子用泡沫箱和铝箔纸伪装成冷链保存的样子。
此外，犯罪分子甚至利用药品批发企业为回流药“洗白”。吉林四平市医保部门会同公安、药监联合侦办，成功打掉一个横跨多省、全链条造假的回流药大案，涉案金额超2000万元。
2025年以来，国家医保局持续部署医保药品领域违法违规专项整治工作，累计下发近200万条核查线索，查处违法违规机构6.2万家，破获案件近千起，涉案金额超30亿元。国家医保局与国家药监局组成联合检查组，针对定点药店、非定点药店、药品批发企业开展核查。2025年2月，国家医保服务平台App及小程序上线医保药品耗材追溯信息查询功能，普通群众只需扫码即可查询药品流转轨迹，形成全民共治氛围，共同守护群众的看病钱、救命钱。
